Contoh Surat Keterangan Sehat

download-contoh-surat-keterangan-sehat-dari-dokter-klinik-rumah-sakit

Surat keterangan sehat biasanya dibutuhkan pada saat melamar pekerjaan. Surat ini harus dilampirkan sebagai persyaratan dari perusahaan/instansi untuk menerima pegawai atau karyawan baru.

Surat keterangan sehat (SKS) HARUS dikeluarkan oleh pihak yang berwenang, seperti Dokter, klinik kesehatan, puskesmas atau rumah sakit.

TIDAK diperkenan perorangan / individu membuat surat keterangan sehat sendiri. Karena SKS harus ditandatangani oleh dokter.

Jadi dibawah ini adalah contoh surat keterangan sehat yang diperuntukkan bagi rumah sakit, klinik kesehatan atau dokter yang memang  membutuhkan format contoh untuk membuat SKS.

Format ini nantinya tinggal di print, dan data-datanya diisi manual oleh puskesmas atau instansi kesehatan terkait.

Format SKS ini ada bermacam-macam, tapi yang paling umum biasanya menyertakan, tinggi badan, berat badan, nilai tekanan darah, usia dan alamat si pemohon SKS.

Berikut ini adalah 5 (lima) contoh surat keterangan sehat yang bisa anda jadikan rujukan :

Contoh 1 : Surat Keterangan Sehat dari Poliklinik Kampus

Biasanya SKS dari poliklinik kampus dibuat untuk kepentingan kampus. Misalnya sebagai persyaratan untuk mengikuti kegiatan kampus, seperti ospek, atau pelatihan dasar kepemimpinan.

POLITEKNIK ELEKTRONIKA NEGERI SURABAYA

POLIKLINIK KESEHATAN

…………………………………..

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dokter Poliklinik . . . . . . . .

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama               :
Umur                :
Kebangsaan   :
Agama             :
Prodi                :
Alamat             :

Setelah kami lakukan pemeriksaan terhadap orang tersebut ternyata keadaan kesehatannya adalah: . . . . .

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Surat Keterangan tentang kesehatan ini dibuat atas permintaan sendiri untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.
Yang diperiksa

.

.

. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama

Surabaya, . . . . . . . . . . . . .  2016
Dokter yang memeriksa

.

.

. . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP / NPRT

Contoh 2 : Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Umum

Menurut saya ini adalah contoh surat keterangan sehat yang paling lengkap dan paling bagus. Karena informasi yang disajikan di SKS tersebut cukup lengkap. Mulai dari data diri hingga data medis, seperti tekanan darah, golongan darah, dan tes kebutaan warna.

Selain digunakan di RSU (Rumah Sakit Umum), format/contoh SKS ini juga bisa digunakan untuk klinik, puskesmas, atau dokter yang membuka praktek pribadi.

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No : …….. / RSUB / ……. / …….

 

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama                          :  _________________________

Jenis Kelamin            :  Laki-laki / Perempuan *)

Umur                           :  _____ Tahun

Pekerjaan                   :  _________________________

Alamat                        :  _________________________

Telah diperiksa kesehatan badannya untuk menjadi / mengikuti :

__________________________________

.

Ternyata                     : SEHAT / TIDAK SEHAT dan TIDAK BERCACAT  *)

Catatan :
TD                :  _______ mmHg
BB                :  _______ Kg
TB                :  _______ Cm
Gol. Darah   :  _______
Buta Warna :  _______

Serang, ………… 20 …….
Dokter yang memeriksa

.

.

( _________________ )

* NB : Lingkari yang Benar

Contoh 3 : Surat Ketarangan Sehat dari Dokter

Contoh surat keterangan sehat dibawah ini dibuat langsung oleh dokter. Di SKS ini tidak ditampilkan data-data medis. Yang ditampilkan hanya data diri dan langsung kesimpulan dari dokter bahwa yang bersangkutan (si pemohon SKS) dinyatakan Sehat atau Tidak Sehat.

SURAT KETERANGAN SEHAT DOKTER

Robert Harijanto

SIP : 17/SIP/KAB.BELU/VII/2010

Nama                      : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat / Tgl Lahir  : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat                     : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT untuk . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pernyataan ini dibuat di . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . .

.

Ttd

.

.

Dr. Robert Harijanto

Contoh 4 : Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas

Saya pribadi pernah satu kali membuat Surat keterangan sehat di Puskesmas dekat rumah. SKS yang saya dapatkan cukup simpel seperti dibawah ini. Tapi walaupun simpel isinya cukup padat dalam memberikan keterangan bahwa si pemohon SKS adalah sehat/tidak sehat.

SURAT KETERANGAN SEHAT

 

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama               : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Umur               : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat            : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Setelah dilakukan pemeriksaan :

TB       : . . . . . . . . . cm.

BB       : . . . . . . . . . kg

Tensi   : . . . . . . . . .

Lain-lain :  . . . . . . . . .

Dinyatakan  dalam keadaan SEHAT , untuk keperluan . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

Surabaya,……………20…

.

.

(…………………………..)

Contoh 5 : Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas (2)

Contoh SKS dibawah ini juga merupakah contoh SKS dari Puskesmas, tapi kemasannya lebih simpel dan sederhana. Hanya ada data diri dan kesimpulan yang menyatakan bahwa si pemohon dinyatakan sehat untuk melakukan pekerjaan tertentu.

SURAT KETERANGAN SEHAT
NOMOR : . . . . . . . . . . . .

 

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter . . . . . . . . . . . . pada . . . . . . . . . . . . telah memeriksa :

Nama             : . . . . . . . . . . . .

Umur             : . . . . . . . . . . . .

Alamat          : . . . . . . . . . . . .

Ternyata dapat menjalankan pekerjaan sebagai bidan, selaku praktek swasta perorangan.

Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.

Denpasar, . . . . . . . . . . . .
Kepala Puskesmas Abiansemal I

.

.

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Itulah 5 contoh surat keterangan sehat yang bisa anda jadikan sebagai rujukan untuk melayani pasien anda. Untuk melihat dalam format Microsoft Wordnya, silahkan lihat dibawah ini :

.

Download 5 Contoh Surat Keterangan Sehat dalam Format Microsoft Word